様式第1号(第4条関係)
日吉津村養育費にかかる公正証書等作成費助成金支給申請書
年　　月　　日　　
　　日吉津村福祉事務所長 　様

　標記助成金について、日吉津村養育費にかかる公正証書等作成費助成金支給事業実施要綱第4条の規定により下記のとおり申請します。
記
①申請者
(債務名義を有する者)	氏名	フリガナ	生年月日	 (元号)　　　年
　　　月　　日生(　　歳)	
					
	住所	(〒　　　―　　　　)	電話(　　　　)
―	
②養育費の取決めの対象となる児童	氏名	フリガナ	生年月日	(元号)　　　年
　　　月　　日生(　　歳)	
					
	住所	(〒　　　―　　　　)	電話(　　　　)
―	
③算定基準額
(対象経費額)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
④支給申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
助成金が支給決定された場合は、下記の振込口座へ振り込んでください。	
⑤振込先	フリガナ		
	口座名義		
	金融
機関名		口座の種類　　普通・当座・その他	
	支店名		口座番号	
(備考)	
(注意)
1　助成金の申請は、公正証書等の文書を作成した日の属する年度の2月末までに申請してください。
　　ただし、2月1日から3月31日までの間に文書を作成した場合は、翌年度の4月30日までに申請してください。
2　③算定基準額の欄には、助成の対象となる経費の金額を記載してください。
　　なお、助成の対象となる経費は以下のとおりです。
　　・公正証書作成のために公証人役場に支払った費用(公証人手数料、用紙代、交付送達費)
　　・家庭裁判所の調停申し立てまたは裁判に要する収入印紙代、戸籍謄本等添付書類取得費用、連絡用の郵便切手代
3　添付書類
　①申請者及び当該事業の対象となる児童の戸籍謄本又は抄本及び住民票の写し
　②助成対象経費にかかる領収書等の写し
　③養育費の取決めを交わした文書(債務名義化した文書に限る。)の写し