様式第17号（第59条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
日吉津村教育委員会　様

学　校　名　　　　　　　　　
学校長氏名　　　　　　　　　

施　設（設　備）損　傷（滅　失）報　告　書

このことについて、下記のとおり報告します。

記

１　当該施設（設備）の名称

２　場所（広さ）及び数量

３　日時及び発見の状況

４　事由（原因）

５　事後の処理

６　その他参考事項