様式第11号（第17条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
日吉津村教育委員会　様

学　校　名　　　　　　　　　
学校長氏名　　　　　　　　　

事　故　発　生　報　告　書

下記のとおり　　　　　　　　　事故が発生しましたので報告します。

記

１　発生日時

２　場　　　所

３　該当者

４　当時の状況

５　事故の処置

６　事故による疾病の程度

７　校長所見

８　その他参考資料