様式第10号（第16条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
日吉津村教育委員会　様

学　校　名　　　　　　　　　
学校長氏名　　　　　　　　　

出　席　停　止　報　告　書

次のとおり児童・生徒を出席停止しましたので報告します。

記

１　当該者の学年、組、氏名、年齢

２　出席停止の期間、事由

３　学校のとった措置

４　その他参考資料