様式第9号（第14条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
日吉津村教育委員会　様

学校名　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　　

原　級　留　置　報　告　書

次のとおり児童・生徒を原級留置しましたので、報告します。

記

１　該当者の学年、組、氏名及び年齢

２　原級留置の期間及びその事由（状況）

３　学校のとった措置

４　その他参考事項