様式第4号（第7条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
日吉津村教育委員会　様

学　校　名　　　　　　　　　
学校長氏名　　　　　　　　　

臨　時　休　業　日　承　認　申　請　書

下記のとおり休業日したいので、承認してくださるよう申請します。

記

１　期日及び期間

２　事　　　　由

３　措　　　　置

４　年間予定授業日時数