様式第１号（第５条関係）

日吉津村小学校卒業祝金支給申請書

年　　月　　日
日吉津村長　様

申請者（保護者）　住  所　日吉津村
氏  名　
連絡先

次のとおり、日吉津村小学校卒業祝金の支給を申請します。
　この日吉津村小学校卒業祝金支給要件審査のため、私の世帯全員に係る次の事項について日吉津村の住民基本台帳担当課へ調査依頼をすることに同意します。
調査の結果、住民票基本台帳に記載がない場合には、申請を承認しないことについて異議ありません。
　なお、日吉津村小学校卒業児童応援事業実施要綱第8条に該当したときは、支給された日吉津村小学校卒業祝金を速やかに返還することを誓約します。

ふりがな		生年月日	
対象児童氏名		　　　　年　　　　月　　　日	
　※対象児童が複数の場合は、ご連絡ください。対応した様式を送付いたします。

　※　日吉津村から児童手当等の支給を受けている場合は、同口座に振り込みますので、以下の
記載は不要です。
　振込先(申請者名義(保護者)の口座を記載してください。)
ふりがな		
口座名義		
金融機関名		支店名		
種　　別	普通・当座・その他	口座番号								
										
ゆうちょ銀行	記号						番号									

※　これより下は、役場記入欄です。
交付要件確認欄	住民基本台帳記載　　　□有　　　　　□無	
決定区分	□　卒業祝金を支給する　　　　□　卒業祝金を支給しない	
交付金額　　　　　　　　　　　　円	
村長	教育長	教育次長	合議	主査