〒
日吉津村

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

様式第１号（第４条関係）
番　　　　　　　号
年　　　月　　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　　

　日吉津村在宅介護サポート助成金（月額3,000円）は、重度の要介護者に必要な介護用品等の経費の一部を助成し、在宅生活の継続を支援するための助成金です。
　この助成金の支給を受けるためには、手続きが必要です。申請書（この用紙）に記入し、期限までに提出してください。

提出期限： 月 日

日吉津村在宅介護サポート助成金申請書兼請求書

【お問合せ先】日吉津村役場福祉保健課（電話 0859-27-5952）

日吉津村長　　様

　標記助成金について、日吉津村在宅介護サポート助成金交付要綱第４条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。また、日吉津村が本申請の内容を確認するため、本申請に係る必要な事項について、私（申請者）の介護保険サービスの利用状況など必要な調査を行い、交付の可否について決定することに同意します。なお、交付決定後は、交付決定額を請求します。
１．	申請者
・	対象者が記入してください。（代筆可）
・	代理人が申請・受領する場合は、代理人が記入し、「５．代理人が申請・受領を行う場合」に記入してください。
記入日	令和４年　　　月　　　日	対象者
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※自署の場合は押印不要	
			▼日中に連絡可能な電話番号をご記入ください。
　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　	

２．	在宅状況の確認（対象期間：　　年　　月　～　　年　　月）

裏面へ
振込先口座の記入をお願いします

・対象期間のうち、15日以上の医療機関への入院・ショートステイの利用又は介護保険施設への入所について
なしまたはあり　のチェック欄に☑を入れてください。
チェック欄
なし
□	チェック欄
あり
□	⇒ありの場合、下記に利用した医療機関等の名称、利用期間をご記入ください	
		名　　称：	
		利用期間：　　　月　　　日　～　　　　月　　　日	

村記入欄	審　査	　　月	　　月	　　月	　　月	交付決定年月日
（請求年月日）	　 年　 月　 日	決　定　額
（請　求　額）	金　 ,000円	

３．	助成金の受取方法
・	
対象者本人による申請の場合は、以上で終了です。

希望する受取方法　ＡまたはＢ　のチェック欄に☑を入れてください。
・	チェック欄に☑がない、またはどちらにも☑がある場合は、Ａに記載の口座へ振込をさせて

４．へ

いただきます。
チェック欄
Ａ□	村に登録のある金融機関の口座に振込を希望（口座番号は末尾3桁のみ表示しています。）
口座情報　　：　　　　　　　　　　　普通　　　　　　　　　　　　　
口座名義人　：　　　　　　　　　　　 	
チェック欄
Ｂ□	新たに指定する金融機関の口座へ振込を希望（下記のいずれかに☑を入れてください。）
➡ 現在の登録口座　　□を変更　　□に追加　　します。	

４．	指定する金融機関口座
・	金融機関口座を記入し、「金融機関口座の通帳の写し」を同封してください。
※「世帯主」以外の方の金融機関を記入した場合、必ず「４．代理人が申請・受領を行う場合」にご記入ください。
金融機関名	支店名	預金種別	口座番号
※右詰めでご記入下さい	
		本・支店
本・支所
出張所	１ 普通
２ 当座								
金融機関番号					店番				口座名義
（カタカナ）
※通帳の表記にあわせてください。		

５．	代理人が申請・受領を行う場合
・	下記に記入・押印をしてください。世帯主・代理人が自ら署名した場合も押印が必要です。
・	世帯主の配偶者、親、子等であっても代理人となります。世帯主との関係が「その他」の場合は、続柄も併せてご記入ください。また、下表の添付書類を同封してください。
世帯主
記入欄	下記の者を代理人と認め、補助金の	世帯主
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	申　請	受　領	を委任します。			
代理人
記入欄	代理人氏名
（名　称）	フリガナ	代理人住所
（所在地）	〒

☎	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　印			
	代理人
生年月日	　　　年　　　月　　　日	世帯主との
関　係	1 同一世帯	2 法定代理人	3 その他	

	世帯主との関係	
	1 同一世帯	2 法定代理人	3 その他	
代理確認ができる方	・世帯主と同じ住民票に記載されている方	・成年後見人
・代理権付与の審判がなされた保佐人
・代理権付与の審判がなされた補助金	・親族その他の日頃から対象者の身の回りの世話をしている方	
添付書類	・代理人の本人確認書類の写し	・成年後見、保佐人、補助金の登記事項証明書の写しまたは裁判所の証明書の写し
・代理人の本人確認書類の写し	・代理人の本人確認書類の写し
・世帯主と身の回りの世話をしている方との関係が分かる書類（委任状等）	

必要に応じて、添付書類を同封のうえ、申請書の提出をお願いします。