様式第1号(第6条、第9条関係)
年　　月　　日
日吉津村長　　　様
（申請者）
住所
氏名
電話番号（　　　）

　　　　　日吉津村宅配ボックス購入設置事業補助金交付申請書兼実績報告書

このたび、宅配ボックスを購入及び設置したので日吉津村補助金等交付規則（昭和42年規則第18号）第５条の規定により関係書類を添えて申請し誓約するとともに、同規則第18条の規定により下記のとおり報告します。

記
１補助対象物の情報
（商品名又は型番）		
２補助対象額	円（上限3万円）	
３補助金交付申請額	円（上限1万5千円）	
４補助対象購入・設置日	購入日　　　　　　年　　月　　日
設置日　　　　　　年　　月　　日	
５補助金の振込先	金融機関名	銀行　　信用金庫
農業協同組合	
	本支店名等	本店(所)　　支店
出張所　支所	
	預金種別	　　　普通預金　・　当座預金	
	口座番号								
	（フリガナ）
口座名義		
６添付書類	□ 補助対象物の請求書又は領収証の写し
□ 設置後の補助対象物がわかる写真など	
７暴力団の排除に関する誓約	私は、日吉津村宅配ボックス購入設置事業補助金交付要綱第8条に規定する、暴力団並びに暴力団員等及び暴力団若しくは暴力団員等の利益につながる活動を行い、又は暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有するものでないことを誓います。

　　　　　　　　　　　　　　　氏名