様式第１号(第３条関係)

日吉津村再任用意向調査書
年　　月　　日
所属	　	氏名	　	
職名	　	生年月日	　	年齢	　	
再任用希望
の有無	有　・　無	
再任用を希望する(しない)理由	　	
再任用を希望する場合のみ記入	資格免許	　	取得年月	年　　　月	
		　		年　　　月	
		　		年　　　月	
		　		年　　　月	
		　		年　　　月	
	健康状態
及び既往歴	【健康状態】(健康診断等結果を基に具体的に記入願います。)	
		【既往歴】	
	特記事項	　	
退職後の再任用希望の有無	【退職に引き続いて再任用を希望しない場合のみ記入】	
	有　・　無	
	希望者には、退職後にも再任用の希望について照会を行います。	
※この調査は、意向調査であり、採用を決定するものではありません。