別記様式（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【新規・変更・解除】
国民健康保険高額療養費支給申請書（手続の簡素化用）
申請者
（世帯主）	記号番号		申 請 日	　　　年　　　月　　　日	
	氏　　名		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
	住　　所		
	電話番号		
	個人番号													
振込先
※世帯主の口座以外の場合は
委任が必要です。	金融機関名	支店名	
		銀　行
金　庫
農　協		本・支店
本・支所
出張所	
													
	種別	１ 普通
２ 当座	口座番号								
	口座名義（カタカナ）
※通帳の表記にあわせてください。		
□	公金受取口座を希望する（村内在住者のみ）
※口座情報の記入不要	個人番号													
日吉津村長　あて
□	新規
次に掲げる事項に同意の上、高額療養費の支給を申請します。
•	この申出以降に発生した高額療養費については、日吉津村の国民健康保険の資格を喪失するまでの間、下記口座に振り込むことに同意します。ただし、これより前の高額療養費（既に支給申請書を送付しているもの）については、従前どおり支給申請をします。
•	国民健康保険税に滞納が発生した場合等、適用要件を満たさなくなった場合は簡素化を中断することに同意します。
•	指定された口座に振り込みができなくなった場合も簡素化を中断することに同意します。
•	傷病の原因が第三者行為（交通事故や傷害事件等）や労災である場合は、必ず日吉津村に届け出ます。
•	一部負担金に未払いが発生した場合は、日吉津村に連絡します。高額療養費支給後に一部負担金未払いが発覚した場合は、日吉津村に返還します。
•	高額療養費の支給後に支給額が減額になった場合、差額が返還請求されることに同意します。
•	日吉津村が高額療養費の支給事務に必要な医療費等の情報を、医療機関に照会することに同意します。
□	変更　　　高額療養費の振込先の変更を申請します。
□	解除　　　申請手続の簡素化の取下げを申請します。
　　　　　　　　　　　　申請者　（世帯主）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
委任欄	本申請に係る高額療養費の受領について下記の者に委任します。
受任者(口座名義人)　氏　　名　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　　　　　）
住　　所
電話番号
委任者（世帯主）　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署の場合押印不要	

事　務
処理欄	算定月		入力日	／	備考