様式第７号の１（第６条関係）

請求書
（選挙運動用自動車の使用）

　日吉津村議会議員及び日吉津村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第５条の規定に
より、次の金額の支払を請求します。

年　　月　　日
日吉津村長　様
　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　
その代表者の氏名

記

１　請求金額　　　　　　　　　　円
２　内　　訳　　別紙請求内訳書のとおり
３　選　　挙　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名		
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）第１３条第1項第4号に規定する４桁以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４号）第３６条の１７第1項第4号若しくは第３６条の１８第1項第3号に規定する4桁以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者からの給油の際に受領したものをいう。）の写し）とともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、日吉津村に支払を請求することはできません。
３　燃料代の請求は、選挙運動用自動車使用契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
４　「請求金額」には、消費税等を含めた金額を記載してください。

別紙（その１）

請　求　内　訳　書
（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約の場合）

使用年月日	運送金額（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
	　　　　　円×　　台
　　＝　　　　　　 円	２９,１００円×１台
　　＝ ２９,１００円	　　　　　　　　円		
	　　　　　円×　　台
　　＝　　　　　　 円	２９,１００円×１台
　　＝ ２９,１００円	　　　　　　　　円		
	　　　　　円×　　台
　　＝　　　　　　 円	２９,１００円×１台
　　＝ ２９,１００円	　　　　　　　　円　		
	　　　　　円×　　台
　　＝　　　　　　 円	２９,１００円×１台
　　＝ ２９,１００円	　　　　　　　　円		
	　　　　　円×　　台
　　＝　　　　　　 円	２９,１００円×１台
　　＝ ２９,１００円	　　　　　　　　円		
計			　　　　　　　　円		
備考　
１　（ア）の欄には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
２　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

	

別紙（その２）

請　求　内　訳　書
（選挙運動用自動車の借上契約の場合）

使用年月日	借入金額（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
	　　　円×　　台
　＝　　　　　　円	１６,１００円×１台
　　 ＝１６,１００円	　　　　　　　　円		
	　　　円×　　台
　＝　　　　　　円	１６,１００円×１台
　　 ＝１６,１００円	　　　　　　　　円		
	　　　円×　　台
　＝　　　　　　円	１６,１００円×１台
　　 ＝１６,１００円	　　　　　　　　円　		
	　　　円×　　台
　＝　　　　　　円	１６,１００円×１台
　　 ＝１６,１００円	　　　　　　　　円		
	　　　円×　　台
　＝　　　　　　円	１６,１００円×１台
　　 ＝１６,１００円	　　　　　　　　円		
計			　　　　　　　　円		
備考　
１　（ア）の欄には、消費税等を含んだ金額を記載してください。
２　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別紙（その３）

請　求　内　訳　書
（選挙運動用自動車の燃料供給に関する契約の場合）

販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額（ア）	基準限度額	請求金額	備考	
		　　　円×　　ℓ
　＝ 　　　　　円　	　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　			
		　　　円×　　ℓ
　＝ 　　　　　円　				
		　　  円×　　ℓ
　＝ 　　　　　円				
		　　　円×　　ℓ
＝　　　　　円				
		　　　円×　　ℓ
＝　　　 　　円				
計		
　　　　　　　円	　　　　　　　　　円　　　　　　　	
円		
備考　
１ 「基準限度額」（計）の欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
２ 「請求金額」欄には、（ア）の計欄又は（イ）の計欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
３ 「燃料供給車両番号」欄には、契約書に記載された選挙運動用自動車の車両番号を記載してください。
４ 「請求内訳書」は燃料の供給ごとに記載し、納品書（給油伝票など）の写しを添付してください。

別紙（その４）

請　求　内　訳　書
（選挙運動用自動車の運転手雇用の場合）

雇用年月日	報　　酬（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
	
　　　円	
　　　円	　　　　　　　　円		
	　円	
　　　円	　　　　　　　　円		
	　　
　　円	
　　　円	　　　　　　　　円　		
	　　　
　　　円	
　　　円	　　　　　　　　円		
	　
　　　円	
　　　円	　　　　　　　　円		
計			　　　　　　　　円		
備考　
1　「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。