様式第３号（第１１条関係）
　　年　　月　　日

　日吉津村長　　様

店舗名
代表者　　　　　　　　　　　　　印

ひえづ元気回復商品券使用実績報告書兼請求書

　　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日に受け入れた商品券について下記のとおり報告並びに請求します。

記

	枚数	単価	金　額	備　考	
ひえづ元気回復商品券	　　枚	500円	　　　　　　 円		

振込口座　　　□　前月までと同じ口座を使用する
銀行名		
支店名		
口座種別	普通 ・ 当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義