様式第２号（第７条関係）

日吉津村糖尿病性腎症重症化予防事業実施指示書作成料助成申請（請求）書

日吉津村長　様

　日吉津村糖尿病性腎症重症化予防事業に係る実施指示書作成料を支払ったので、日吉津村糖尿病性腎症重症化予防事業実施要綱第７条の規定により次のとおり申請（請求）します。

申請日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請（請求）者	住　　所	日吉津村大字	
	フリガナ		被保険者証
記号・番号	　　　	
	氏　　名				
申請（請求）額	　　　　　　　　　円	
振込先	□　村に登録済の振込口座への振込を希望します。
※振込口座の登録がない場合は、下記を記入してください。	
	フリガナ		預金種別	普通・当座	
	口座名義人				
	金融機関名	銀行・組合　　　　　　　　　　　　　　支店・支所
金庫　　　　　　　　　　　　　　　　　出張所	
	口座番号									

【添付書類】
・医療機関発行の領収書

※これより下は、役場記入欄です。
日吉津村糖尿病性腎症重症化予防事業実施要項第８条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
確認欄	□　領収書	交付決定額	　　　　　　　　　円	
村長	課長	合議	主査