様式第１号（第５条関係）

日吉津村糖尿病性腎症重症化予防事業
健康サポートプログラム　参加申込書　

記入日　　　　年　　　月　　　日
日吉津村国民健康保険担当課長　様

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所　日吉津村大字　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、日吉津村糖尿病性腎症重症化予防事業健康サポートプログラムに参加する意思があるとともに、以下のことに同意します。

１　プログラムの実施に際し、より効果のある支援を行うため、検査データおよび支援内容を保険者と以下の医療機関（かかりつけ医）が共有※することに同意します。

　　　　　　
かかりつけ医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　
かかりつけ医師名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

※かかりつけ医と連携した支援を行うため、あなたの検査データ（血清クレアチニン、尿アルブミン、尿たんぱく等）を、医療機関より保険者に提供していただく必要があります。支援実施後は必要に応じて内容を保険者より医療機関に提供します。
※個人情報については取り扱いを厳重にして、第三者にこの目的以外で情報提供・開示することは一切ありません。