様式第７号の３（第６条関係）

請求書
（掲示場用ポスターの作成）

日吉津村の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１２条の規定に
より、次の金額の支払を請求します。

年　　月　　日
日吉津村長　様
　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　印
その代表者の氏名

記

１　請求金額　　　　　　　　　　円
２　内　　訳　　別紙請求内訳書のとおり
３　選　　挙　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名		
備考
１　この請求書は、候補者から受領した掲示場用ポスター作成枚確認書、掲示場用ポスター使用証明書及び納品書その他の掲示場用ポスターを作成した実績を証する書類（ポスター作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。）の写しとともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、日吉津村に支払を請求することはできません。
３　「請求金額」には、消費税等を含めた金額を記載してください。

別紙

請　求　書　内　訳　書
（掲示場用ポスターの作成）

　　　　　　　　　　　候補者氏名

当該選挙のおけるポスター掲示場の数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
（A）	枚数
（B）	金額
(A)×(B)
＝(C)
	単価
（D）	枚数
（E）	金額
(D)×(E)
＝(F)	単価
（G）	枚数
（H）	金額
(G)×(H)
＝(F)		
	円	枚	円	
1,100

円	

枚	

円	円	枚	円		
備考　
1　「ポスター掲示場の数」の欄には、ポスター作成証明書に記載のポスター掲示場の数を記入してください
2　（C）の欄には、消費税を含んだ金額を記載してください。
3　（E）の欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
4　（G）の欄には、（A）の欄と（D）の欄を比較して少ない方の額を記載してください。
5　（H）の欄には、（B）の欄と（E）の欄を比較して少ない方の枚数を記載してください。