様式第７号の２（第６条関係）

請求書
（選挙運動用ビラの作成）

日吉津村の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第９条の規定により、
次の金額の支払を請求します。

年　　月　　日
日吉津村長　様
　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所
並びに法人にあっては　　　　　　　　　　　　印
その代表者の氏名

記

１　請求金額　　　　　　　　　　円
２　内　　訳　　別紙請求内訳書のとおり
３　選　　挙　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名		
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚確認書、選挙運動用ビラ使用証明書及び納品書その他の選挙運動用ビラを作成した実績を証する書類（ビラ作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。）の写しとともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、日吉津村に支払を請求することはできません。
３　作成したビラの見本１枚（２種類の場合には、各１枚）を添付してください。
４　「請求金額」には、消費税等を含めた金額を記載してください。

別紙

請　求　書　内　訳　書
（選挙運動用ビラの作成）

　　　　　　　　　　　候補者氏名

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
（A）	枚数
（B）	金額
(A)×(B)
＝(C)
	単価
（D）	枚数
（E）	金額
(D)×(E)
＝(F)	単価
（G）	枚数
（H）	金額
(G)×(H)
＝(F)		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		

備考　
１　（D）の欄には、7.73円と記載してください。
２　（E）の欄には、確認書より確認された作成枚数を記載してください。
３　（G）の欄には、（A）欄と（D）欄を比較して少ない方の額を記載してください。
４　（H）の欄には、（B）欄と（E）欄を比較して少ない方の枚数を記載してください。
５　ビラの納品書の写しを添付してください。
　　６　納品時の仕様が契約締結届出時と異なる場合は、変更後の仕様書の写しを提出してください。