様式第２号の２（第３条関係）

選挙運動用自ビラ作成枚数確認申請書
年　　月　　日
日吉津村選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　　選挙
候補者　氏名　　　　　　　　　印

次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、日吉津村の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第９条の規定による確認を受けたいので申請します。

記

１　契約年月日　　　年　　月　　日
２　契　約　先　　住　所（所在）
　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　（名称及び代表者名）

３　確認申請枚数　　　　　　　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数（a）	　　　　　　　　　　　　　枚	枚	
今回の枚数	　　　　　　　　　　　　　枚	枚	
枚数計（a）＋（b）	　　　　　　　　　　　　　枚	枚	
備考	　　　　　　　　　　　　　　		
備考
１　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から日吉津村選挙管理員会に提出してください。
２　この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるた
めのものです。
３　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。