様式第２号の１（第３条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認申請書
年　　月　　日
日吉津村選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　　選挙
候補者　氏名　　　　　　　　　印

次の選挙運動用自動車燃料代につき、日吉津村の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第5条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記

１　契約年月日　　　年　　月　　日
２　契約先　　住　所（所在地）
　　　　　　　　　氏　名
（名称及び代表者氏名）
３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
　　
４　確認申請金額　　　　　　　　　　　円

区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額（a）	　　　　　　　　　　　　　円	円	
今回の購入金額	　　　　　　　　　　　　　円	円	
燃料代計（a）＋（b）	　　　　　　　　　　　　　円	円	
備考	　　　　　　　　　　　　　円	円	
備考
１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から日吉津村選挙管理員会に提出してください。
２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるた
めのものです。
３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、選挙運動用自動車
使用契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４　「購入金額」及び「左のうち確認済又は確認申請金額」には、消費税等を含んだ金額を記載してく
ださい。
５　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。