様式第４号（第７条関係）

補助金等交付請求書

　　　一金　　　　　　　　円

　これは、　　　　年　　月　　日付受日建産第　　　号で交付決定通知のあった日吉津村小規模農家支援事業補助金として

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　日吉津村長　様

（振込先）
金融機関名		
支店（所）名		
預金種別		
口座番号		
口座名義人		
（注）本人名義の口座を記入すること。