様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　

日吉津村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日（　　　　年　　月　　日）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

日吉津村小規模農家支援事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、標記補助金の交付を受けたいので、日吉津村小規模農家支援事業補助金交付規則第６条の規定により、下記のとおり申請します。
　なお、必要に応じ、本申請に係る申告及び販売状況等について、貴職が調査されることに同意します。

記

①申請者の名義で令和３年中に販売した農産物の金額（販売手数料等控除前の金額）
　※50万円未満であること	円	
②補助金交付申請額（①欄に記載した金額に100分の10を乗じて得た金額）
※1,000円未満の端数は切捨	円	
③基準日の前年に該当直売所において農産物が販売できる資格を得た場合は5,000円
※該当しない場合は0円	円	
計（②＋③の額）	円	
（添付書類）
　１　申請者の名義で　　　　年中に販売した農産物の販売金額がわかる伝票等の写し
　２　その他村長が必要と認める書類