様式第2号(第9条関係)
児童館委託（取止・変更）届書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　様

住所　日吉津村大字　　　　番地　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

 下記児童の保護及び集団指導を（　取り止め　・　変更　）したいので届け出ます。
	
児童氏名	　	男女	生年月日	年　　月　　日	小年
(　組)	
事項	児童館入館	□	延長利用	□	
理由	　	
備考