様式第７号（第１３条２項関係）

一時預かり事業費用負担免除等申請書

年　　　月　　　日

　　日吉津村長　　　様

申請者住所　　　　日吉津村大字　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、一時預かり事業に係る費用額の減免を申請します。
なお、日吉津村長が減免の可否を決定するため、私および私が属する世帯の構成員の課税状況について、調査することに同意します。

利用登録施設名	日吉津村子育て支援センター（ミライトひえづ　内）	
減免を希望する年度	令和　　年度	
利用者氏名
生年月日	1		年　　月　　日	
	2		年　　月　　日	
	3		年　　月　　日	
	4		年　　月　　日	
世帯員氏名
生年月日	続柄			年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
減免希望理由	　　1　　前年度市町村民税非課税
　　2　　その他　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　）