様式第６号（第11条関係）

一時預かり事業利用登録変更（辞退）届

年　　月　　日　　　

日吉津村長　様

保護者住所　　日吉津村大字　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　　月　　　日付けで登録申請をした内容について、変更（辞退）したいので届けます。

　変更内容

変更前	変更後