様式第４号（第９条関係）

一時預かり事業利用申込書
年　　　月　　　日
　　日吉津村長　　　様

保護者住所　　　　日吉津村大字　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり一時預かり事業を利用したいので申し込みます。

フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
利用者氏名		年齢		性別	　□　男
　□　女	
緊急連絡先	電話番号	（続柄　　　　　）	
利用日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　（　　）	
利用時間	　　　　　時　　　　分　　　　　　から　　　　　　　　　時　　　　分	
利用形態		□	１日利用　	□	半日利用　　	
利用料	3歳未満児	□	2,000円　	□	1,000円　　	
	3歳以上児	□	1,000円　	□	500円　　	
	延　長	　　　　30分につき100円　（午後５時まで）	
給　食	　　　　　　□　必　　要　　　・　　□　不　　要	
一時預かりを必要とする理由	該当するものにレをつけてください。
□　保護者の一時的な就労・私的な予定・冠婚葬祭のため
□　地域活動・ボランティアのため
□　保護者・家族（　　　　　）の疾病・看病等のため
□　心理的、肉体的な負担解消のため
□　そのほか（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　考		
利用料	円