様式第１号（第7条関係）
一時預かり事業利用登録申請書　(登録用 )
　　日吉津村長　　　様
年　　　月　　　日

保護者住所　　　　日吉津村大字　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり一時預かり事業の利用登録を申請します。

フリガナ		生年月日	年　　　　月　　　　日　　	
利用者氏名				
		年齢		性別	　□　　男
　□　　女	
緊急連絡先	①　電話	（続柄　　　　　）　　	
	②　電話	（続柄　　　　　）　　	
主な利用形態	　　　　□　1日利用　　　　□　半日利用　　　　　　□　短時間利用	
家族の状況	氏　名	続柄	年齢	勤務先等	

					
					
一時預かりを必要とする理由	該当するものにレをつけてください。
□　保護者の一時的な就労・私的な予定・冠婚葬祭のため
□　地域活動・ボランティアのため
□　保護者・家族（　　　　　）の疾病・看病等のため
□　心理的、肉体的な負担解消のため
□　そのほか（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
お子さんの体質等の留意事項	□　けいれんを起こしやすい　　　　　　　□　ぜんそくが起きやすい
□　脱臼しやすい　【部位　　　　　　　】□　アレルギー
□　その他	
かかりつけ医	医療機関名		
	電話番号		
健康保険証	種類	　　□国民健康保険　□社会保険　□共済保険　□その他	
	保険証の記号		保険証番号		
備考		
写真撮影等	　　　通信などの作成のための写真掲載は　　　許可します　・　　辞退します