〒
日吉津村

　　　　　　　　　　様

様式第４号(第７条関係)
番　　　　　　　号 
年　　　月　　　日

日吉津村長　

日吉津村補聴器購入費助成金交付確定通知書

　　　　年　　月　　日付　　第　　号で決定した日吉津村補聴器購入費助成金の交付について、日吉津村補聴器購入費助成事業実施要綱第７条第２項の規定により、次のとおり交付の確定をしたので通知します。

記

　　　１　交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円

　　　２　交付確定額　　　　金　　　　　　　　　円

　　　３　振込予定日　　　　　　　年 　　月 　　日

　　　４　振込先金融機関名