様式第３号（第７条関係）
　　　年　　月　　日
日吉津村長　　　　　様

日吉津村補聴器購入費助成金実績報告書兼請求書

補聴器購入費の助成を受けたいので、日吉津村補聴器購入費助成事業実施要第７条の規定により、関係書類を添えて報告するとともに、下記のとおり請求します。

記
１．申請者	ふりがな		生年月日（和暦）	
	氏　名
（自署）		　　　　年　　　　月　　　日
（　　　　　　歳）	
	住　所	日吉津村	電　話		
２．補聴器の購入状況	購入日
（領収日）	　　　　　　年　　　　月　　　　日	【助成額の計算方法】
①	購入額の１/２
　　　　　　　　　円×1/2
＝　　　　　　　　円
②	①で計算した額の100円未満を切り捨てた額
　　　　　，　 ００円
③	②で計算した額と3万円を比べて額が低い方を助成額に記載	
	購入額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	①		
	助成額	　　　　　　　　　　　，　　００円
（※上限３０，０００円）		
	助成金の額が確定された場合は、下記口座へ振り込んでください。	
３．振込先	ふりがな		貯　金
種　別	１　普通
２　当座	
	口座名義人
（※申請者名義）				
	金　融
機関名		銀　行
金　庫
組　合
農　協		本　店
支　店
支　所
出張所	口　座　番　号	
													
		金融機関コード	店舗コード								
																
４．添付書類	添付する書類に☑をしてください。
□ 補聴器購入費の領収書
□ 振込先口座の確認ができる書類（金融機関の通帳の写しなど）	

日吉津村記入欄	日吉津村補聴器購入費助成事業実施要綱第７条第２項の規定により、次のとおり交付額を確定してよいか伺います。なお決裁のうえは、別添のとおり申請者に通知してよいか併せて伺います。	
	確定年月日
（請求年月日）	　　　　　年　　　　月　　　　日	確　定　額
（振込額）	，　　００円	
	村　　長	課　　長	合　　　　議	主　　査