様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

日吉津村補聴器購入費助成金交付申請書

（あて先）日吉津村長　　様

　次のとおり、日吉津村補聴器購入費助成金の交付を申請します。
　また、申請にあたり、次のことに同意します。（□に✔印をお願いします。）
□　助成の対象者となるか否かの確認のために、村が住民基本台帳を閲覧及び身体障害者手帳（聴覚障害）取得状況等を確認（調査）すること。
□　補聴器の購入に係る情報を事業者等に確認（調査）すること。

申請者（対象者）
ふりがな		電　話		
氏　名
（自署）		生年月日
（和暦）	　　　　　年　　　　月　　　　日
（　　　　　　歳）	
住　所	〒６８９－３５
日吉津村	
対　象
要　件
※いずれかに
　☑をつけてください	【問１】聴覚障害による障害者手帳の交付を受けていますか。　□ はい　□ いいえ	
	【問２】過去にこの助成金を利用していますか。　　　　　　　□ はい　□ いいえ	

購入を希望する補聴器について
購入を希望する補聴器の種類と名称	※該当する種類に☑をつけてください
□耳あな型　　□耳かけ型　　□ポケット型　　□その他　（　　　　　）
名称　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
購入を希望する業者名	別紙見積書のとおり
※補聴器販売事業者が作成した購入する補聴器の金額及び型番が分かる
書類を添付してください。	
※申請前に購入した補聴器は対象外です。決定通知書が届いてから購入してください。
裏面に続く

日吉津村記入欄	日吉津村補聴器購入費助成事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり決定してよいか伺います。なお決裁のうえは、別添のとおり申請者に通知してよいか併せて伺います。	
	助成の可　否	可　・　否	決定日	　　　　年　　　月　　　日	決定額	　　　， 　００円	
	村　　長	課　　長	合　　　　議	主　　査	
					
医師の意見欄	

　　　　　　　　　　　　　　　　　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　

四分法にて、聴力が対象に該当する場合☑をつけてください。

【対象聴力】　□　両耳の聴力レベルが４０ｄＢ以上７０ｄＢ未満で、かつ、
　　　　　　　　　聴覚障害による身体障害者手帳の交付の対象にならない

上記の者は、聴力低下のため補聴器の使用が必要であることを認めます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　医療機関　　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　（自署又は押印）
　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
＜注意＞文書料は申請者の自己負担です。