様式第３号（第８条関係）

猫被害軽減器破損等報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　　日吉津村長　　様
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津
住　所　日吉津村大字　 富吉
今吉	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　日吉津村猫被害軽減器貸出規程第８条の規定により、次のとおり猫被害軽減器を破損等したので報告します。	

 貸出機番号	
 　□ ＮＯ．　　　　□ ＮＯ．　	

借用期間	
年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日まで	
 理由		
弁済の有無	有・ 無		貸出器番号
□ ＮＯ．１
□ ＮＯ．２	破損部位
（写真撮影添付）	
弁済手続き	
 ①（弁済台数）　②（弁済完了予定日）	
  注意　太枠内は記入しないでください。