様式第２号（第７条関係）

猫被害軽減器使用結果報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　　日吉津村長　様
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津
住　所　日吉津村大字　 富吉
今吉	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　日吉津村猫被害軽減器貸出規程第７条第２項の規定により、次のとおり使用結果を報告します。
	
 質問１  猫被害軽減器の効果はありましたか。

　　　　□ ①：効果があった（質問２へお進みください）
　　　　□ ②：効果がなかった（質問３へお進みください）
　　　　□ ③：わからない（質問４へお進みください）

 質問２  	

 質問３  	

 質問４  今後、猫被害軽減器を購入する予定はありますか。

　　　　①　購入する
　　　　②  購入しない
　　　　③　検討中

ご意見等がありましたら、ご記入ください。