様式第１号（第４条関係）

猫被害軽減器借用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　　日吉津村長　　様
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日吉津
住　所　日吉津村大字　 富吉
今吉	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　日吉津村猫被害軽減器貸出規定第４条の規定により、次のとおり猫被害軽減器の借用を申請します。
	
貸出器番号	□ ＮＯ．　　　　□ ＮＯ．　	
 	 　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日まで	

 

	□猫の糞尿に困っている
□猫が来て困っている
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置場所の見取り図	延長申請の有無	

家（母屋）
該当施設など
（　　　　　　　　　　）

	有　・　無	
	延長期間	
道路	年　　　月　　　日まで
又は、次の貸出が決まった時点まで	
		
返却時の状態	 ① 問題なし　　② 汚れ　　③ 破損　　④ 紛失
 ⑤ 特記事項：	
  注意　太枠内は記入しないでください。
・猫被害軽減器の使用に伴い発生した想定外の事故等に関しては、申請者が一切の責任を負うものとする。
・また、猫被害軽減器の破損又は滅失の原因が申請者の重大な過失によるものと認められる場合は、申請者が代替品を弁済するものとする。