様式第４号（第７条関係）

日吉津村病児・病後児保育事業納付額減免申請書

　　年　　月　　日
日吉津村長　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　TEL

　次のとおり、病児・病後児保育事業に係る納付額の減免を申請します。
　なお、日吉津村長が減免の可否を決定するため、私及び私が属する世帯の構成員の課税状況について、調査することに同意します。	
利用登録施設名		
減免を希望する年度	　年　度	
利用児童氏名
生年月日	１		　　　年　　月　　日	
	２		　　　年　　月　　日	
	３		　　　年　　月　　日	
	４		　　　年　　月　　日	
世帯員氏名
生年月日	続　　柄			年　　月　　日　　　　	
				　年　　月　　日　	
				　年　　月　　日　	
				　年　　月　　日　	
減免希望理由	１　前年度市町村民税非課税

２　その他（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※前年度の初日の属する年の1月1日に日吉津村外に居住していた方については、以前にお住いの役所・役場で発行された市町村民税（特別区民税を含む。）の課税（非課税）の状況が分かる証明書を添付してください。