様式第４号（第１１条関係）
　　年　　月　　日

　日吉津村長　　様

店舗名
代表者　　　　　　　　　　　　　印

ひえづの飲食店を応援する券使用実績報告書兼請求書

　　　　　年　　　月　　　日から　　　月　　　日に受け入れた応援券について下記のとおり報告並びに請求します。

使用枚数合計	枚	
請求金額合計	円	
添付内容	□応援券使用枚数および請求金額内訳表
□使用済み応援券	

振込口座　　　□　前月までと同じ口座を使用する
銀行名		
支店名		
口座種別	普通 ・ 当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		

応援券使用枚数および請求金額内訳表
	使用日	使用枚数（枚）	会計額（円）	請求金額（円）	
1		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
2		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
3		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
4		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
5		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
6		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
7		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
8		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
9		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
10		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
11		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
12		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
13		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
14		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
15		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
16		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
17		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
18		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
19		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
20		上限1,000円券				
		上限5,000円券				
合　計