様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　

　日吉津村長　　様

「ひえづの飲食店を応援する券」取扱店舗登録申請書

　「ひえづの飲食店を応援する券」の取り扱いを希望しますので、下記のとおり申請します。
記

店舗所在地		
店舗名		
店舗代表者	　㊞	
法人の場合記入	法 人 名		
	法人代表者		
	本店所在地		
業　　種	□飲食業　　　□宿泊業	
内　　容	 	

＜連絡先＞
担当者氏名		
電話番号		ＦＡＸ番号