様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　
　日吉津村長　　様

今こそつながろう！ひえづ元気回復商品券取扱店舗登録申請書兼誓約書

　「今こそつながろう！ひえづ元気回復商品券」の取り扱いを希望しますので、下記のとおり申請します。
記
店舗所在地		
店舗名		
店舗代表者		
法人の場合記入	法 人 名		
	法人代表者		
	本店所在地		
業　　種		
取扱商品例		

また、取り扱い店舗として登録するにあたり次の事項について誓約します。
１　新型コロナウイルス感染症の予防に努めます。
２　日吉津村のホームページその他広報媒体に店舗情報等を掲載することに同意します。
３　日吉津村が、「今こそつながろう！ひえづ元気回復商品券事業」に関して調査等を行う場合には協力をします。
４　その他日吉津村が、「今こそつながろう！ひえづ元気回復商品券事業」実施要項の規定を遵守いたします。
店舗代表者署名（自署の場合押印不要）　　　　　　　　　　　　
＜連絡先＞
担当者氏名		
電話番号		ＦＡＸ番号