様式第2号（第５条関係）
日吉津村ＰＣＲ検査費用補助金交付申請（請求）書

令和　　　年　 　 　月　　 　日　
日吉津村長　様
申請（請求）者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
（検査実施者との続柄　　　　　　　）　 
電話番号　　　　　　－　　　　　－　　
※日中連絡可能な電話番号　　　　　　　　　

　ＰＣＲ検査を実施したので、新型コロナウイルス感染症対策日吉津村ＰＣＲ検査費用補助金交付要綱第5条の規定により、申請（請求）します。申請内容について、住民基本台帳及び職場等に確認することに同意します。
PCR検査
実施者	フリガナ		生年月日	　　　年 　　月 　　日	
	氏名				
	住所		
	検査日	令和　　　年　　　月　　　日
令和　　　年　　　月　　　日	検査結果
判明日	令和　　年　　　月　　　日
令和　　年　　　月　　　日	
検査機関名
（結果判定機関）		
PCR検査費用
（郵送料等含む）	　　　　　　　　　　　　　　円	
申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　円	※PCR検査に要した費用の全額(1回の検査につき上限
20,000円とし、上限に満たない場合はその額まで)	
振込先	　□　村に登録済の振込口座への振り込みを希望します。
　※振込口座の登録がない場合は、下記を記入してください。	
	フリガナ		預金
種別	普通　・　当座	
	口座名義人（※申請者名義）	印　　			
	金融機関名	銀行・組合
金庫　　　	支店・支所
出張所　　	口座
番号								
【添付書類】
・　医療機関等発行の領収書（実施者氏名、検査日、料金の記載のあるもの）
・　振込先通帳の写し
【注意事項】
・助成回数は、1人につき同年度内２回までとします。
・申請（請求）は、令和４年３月３１日までに行ってください。

※これより下は、役場記入欄です。
新型コロナウイルス感染症対策日吉津村ＰＣＲ検査費用補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。

令和　　　年　　　月　　　日	
確認欄	□領収書  □通帳の写し	交付決定額	円　　	
村長	課長	合議	主査