別記様式（第３条関係）
年　　月　　日
日吉津村長　　　様

申請者　氏名　　　　　　　　　　

日吉津村職員新型コロナウイルス感染症対策ＰＣＲ検査実施申請書

当該検査を受けたいので、日吉津村職員新型コロナウイルス感染症対策ＰＣＲ検査実施要綱第３条の規定に基づき申請します。
検査を
希望する
職員名等	氏　名		所　属		
	住　所		
	電話等		生年月日	年　　月　　日	
第2条（1）に該当	
	病院等を
受診した日	年　　月　　日	医療
機関名		
第2条（2）に該当	
	濃厚接触者に該当した日	年　　月　　日	次回出勤予定日	年　　月　　日	

※役場記入欄
日吉津村職員新型コロナウイルス感染症対策ＰＣＲ検査実施要綱第４条の規定により、次のとおり実施決定してよいか伺います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
検査実施日	年　　月　　日		
村長	課長		主査