別記様式（第５条関係）
　　年　　月　　日

　日吉津村長　　様

店舗名
代表者　　　　　　　　　　　　　印

うなばら荘で食を楽しむ半額助成事業
実績報告書兼請求書

　　　　　年　　　月　　　日から　　　月　　　日に食事料金及び宿泊料金を半額としたことについて下記のとおり報告並びに請求します。

請求金額合計	円	
添付内容	□請求金額の根拠となる書類（会計書類等）	

振込口座　　　□　前月までと同じ口座を使用する
銀行名		
支店名		
口座種別	普通 ・ 当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		

請求金額内訳表
	使用日	食事・宿泊の別	会計額（円）	請求金額（円）	
1		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
2		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
3		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
4		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
5		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
6		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
7		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
8		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
9		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
10		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
11		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
12		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
13		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
14		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
15		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
16		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
17		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
18		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
19		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
20		食　事(宴会・さざなみ等)			
		宿　泊			
合　計	食　事(宴会・さざなみ等)			
	宿　泊