様式第1号(第5条関係)
日吉津村PCR検査費用補助金交付申請(請求)書
令和　　　年　　　月　　　日　　　
日吉津村長　様
申請(請求)者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　
(検査実施者との続柄　　　　　　)　　　　
電話番号　　　　　―　　　　　―　　　　
※日中連絡可能な電話番号　　　　　　　

　PCR検査を実施したので、新型コロナウイルス感染症対策日吉津村PCR検査費用補助金交付要綱第5条の規定により、申請(請求)します。申請内容について、住民基本台帳等によって確認することに同意します。
PCR検査実施者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日　　　	
	氏名				
	住所		
	帰省先住所
※村内帰省の場合	日吉津村大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(世帯主氏名　　　　　　)	
	滞在先住所
※県外滞在の場合		
	　　帰省または帰宅日	令和　　　年　　　月　　　日
令和　　　年　　　月　　　日	
	検査日	令和　　　年　　　月　　　日
令和　　　年　　　月　　　日	　検査結果判明日	令和　　　年　　　月　　　日
令和　　　年　　　月　　　日	
検査機関名
(結果判定機関)		
PCR検査費用
(郵送料等含む)	　　　　　　　　　　　　　円	
申請(請求)額	円	※PCR検査に要した費用の2分の1の額(1回の検査につき上限9,900円とし、上限に満たない場合はその額まで)	
振込先	　□　村に登録済の振込口座への振り込みを希望します。
　※振込口座の登録がない場合は、下記を記入してください。	
	フリガナ		預金種別	普通　・　当座	
	口座名義人(※申請者名義)	印　			
	金融機関名	銀行・組合
金庫　　　	支店・支所
出張所　　	口座番号								
【添付書類】
・　医療機関等発行の領収書(実施者氏名、検査日、料金の記載のあるもの)
・　振込先通帳の写し
・　滞在地を確認できる書類：宿泊先の領収書等(県外に滞在し、帰宅を目的に検査を実施した場合)
【注意事項】
・助成回数は、1人につき同年度内2回までとします。
・申請(請求)は、令和4年3月31日までに行ってください。

※これより下は、役場記入欄です。
新型コロナウイルス感染症対策日吉津村PCR検査費用補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。
令和　　　年　　　月　　　日	
確認欄	　□領収書　□通帳の写し　□滞在地を確認できる書類(県外に滞在した方のみ)	交付決定額	円　　	
村長	課長	合議	主査