様式第４号（第６条関係） 
 
令和　 年   　月 　  日
 
日吉津村長 　様 
　　　　　　　　　　　　　　 
申請者　住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　 　印
　　　
令和２年度新型コロナウイルス感染症対策
一般財団法人うなばら福祉事業団支援金交付請求書 

令和  　年  　月 　 日付　　日総第　　  号で交付決定のあった令和２年度新型コロナウイルス感染症対策一般財団法人うなばら福祉事業団支援金を、下記のとおり請求します。 
 
記

金　　　　  　       　　  円
 
金融機関名　　
振
込
先		銀行・金融・組合
農協・漁協		本店・支店・本所出張所・支所	
	金融機関
コード					支店コード				
	預金種類	普通・当座・貯蓄・その他（　　　　）	
	口座番号								
	（フリガナ）
口座名義		
※添付書類
　・振込先口座が確認できる書類（通帳のコピーなど）