様式第１号（第４条関係） 

令和　　年　　月　　日

日吉津村長　　様
　
住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　 　印
　　

令和２年度新型コロナウイルス感染症対策
一般財団法人うなばら福祉事業団支援金交付申請書

令和２年度新型コロナウイルス感染症対策一般財団法人うなばら福祉事業団支援金交付要綱第４条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり支援金の交付を申請します。

記

交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

添付書類
１　影響対象額がわかる書類
２　対象期間における営業損益が分かる書類