様式第４号

工事請負代金中間前払請求書

　　　一金　　　　　　　　　　　円也

　次の工事に係る中間前払金として上記のとおり請求します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　請負者　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名

　日吉津村長　様

工事名		
工事場所		
工　　　　　期	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
請負代金額	金　　　　　　　　　　　　　円	
受領済前払金額	金　　　　　　　　　　　　　円	
備考　金額は、算用数字で記載すること。

　上記金額を下記のとおり振り込んでください。

※前金払の債権者コードをお持ちの場合は、こちらへ記載してください。
債権者コード		

※前金払の債権者コードをお持ちでない場合又は当該コード以以外への振り込みを希望される場合は、前金払専用口座をこちらに記入してください。
金融機関名	預金種別	口座番号	口座名義（カタカナ）	
	預金