様式第３号

中間前金払認定調書

工　事　名		
工事場所		
工　　　期		
契約金額		
契約年月日		

　上記の工事について、その進捗を調査したところ、中間前金払をすることができる要件を具備していることを認定します。

　　　　　年　　月　　日

　請負者　住　　　所

　　　　　代表者氏名

日吉津村長