様式第２号（１０（２）関係）
		　　年　　月　　日
日吉津村福祉事務所長　　　様

　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

日吉津村高等職業訓練促進給付金等受給資格喪失届

　次のとおり、高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了支援給付金を受ける資格がなくなりましたので届出します
フリガナ
氏　　名		

住所	（〒　　　-　　　　）	電話
（　　）　　-	

受給資格がなくなった理由
	１　母子家庭の母又は父子家庭の父でなくなったため

２　児童扶養手当の支給対象となる所得水準を超えたため

３　養成機関における修行をやめたため

４　日吉津村に住所を有しなくなったため

５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
理由が生じた日	年　　月　　日	

備考