様式第1号（９（1）ア関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
日吉津村福祉事務所長　　　様
　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

日吉津村高等職業訓練促進給付金当支給申請書

　高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了支援給付金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
氏　名
	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	
　　　年　　　月　　　日	
				
個人番号		
住　所	（〒　　-　　　　）	電話
（　　　）　　-	
過去の受給歴	過去に（高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了給付金）を受けたことが
ある（　　　　年度）・ない	
養成機関及び修行内容について	養成機関名		
	所在地	（〒　　-　　　　）
	電話
（　　　）　　-	
	修業期間	　　　　年　　月　　日
～　　　　年　　月　　日	修業
時間帯	昼間・夜間
	
	修業に係る資格	看護師・准看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士・理容師・美容師・歯科衛生士・社会福祉士・調理師・製菓衛生師・その他（　　　　　　　）	
（備考）
	
添付書類
１　申請者及びその扶養している児童の戸籍の謄本又は抄本
２　申請者及びその扶養している児童の属する世帯全員の住民票の写し
３　申請者の児童扶養手当証書の写し又は前年（1月から7月までの間に申請する場合にあっては、前々年）の所得の額等についての市町村長の証明書
４　養成機関における在籍に関する証明書
５　養成機関における単位取得証明書等
６　別添同意書
（別添）

　　　　日吉津村福祉事務所長　様
　年　　月　　日
同　意　書

下記の者は、日吉津村福祉事務所が母子及び父子並びに寡婦福祉法第３１条第
２号及び第３１条の１０に基づく事務手続きを処理するために限って地方税関係
情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意する
ことを申し添えます。

同意書	申請者との続柄		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		
	住所		□申請者と同居	

同意書	申請者との続柄		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		
	住所		□申請者と同居	

同意書	申請者との続柄		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		
	住所		□申請者と同居	

同意書	申請者との続柄		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		
	住所		□申請者と同居	
			
記載要領
１　同意する者が自ら署名を行うこと。
２　代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状を取ること。
３　申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意所への住所の記
入は省略しても良い
４　同意書が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えない。