様式第２号（第４条関係）

○○年度日吉津村中小企業小口融資特別金融支援事業補助金調書

１　総括表
借入者名	補助対象
利払期間	補助対象
利払金額	補助対象利払金額の月別内訳	
	年　　月から
年　　月まで	円	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	
			円	円	円	円	円	円	
			年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	
			円	円	円	円	円	円	

　上記の内容に相違ありません。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借入者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

２　添付書類
　　・利子払込証明書