様式第２号（第４条関係）

○○年度日吉津村新型コロナウイルス感染症対応利子補給補助金調書

１　総括表
借入者又は
金融機関名	補助対象
利払期間	補助対象
利払金額	補助対象利払金額の月別内訳	
	年　　月から
年　　月まで	円	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	
			円	円	円	円	円	円	
				年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	
			円	円	円	円	円	円	
※　融資利率を年0.7％とした場合の利子に相当する額を記入すること。
※　本様式の内容を網羅するものであれば、電算処理等による様式での提出も可とする。

　上記の内容に相違ありません。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借入者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（金融機関名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

２　添付書類
　　・利子払込証明書（申請者が中小企業者等の場合）
・補助対象借入者一覧表（参考様式、申請者が金融機関の場合）
参考様式

日吉津村新型コロナウイルス対策特別金融支援事業補助金補助対象借入者一覧

番号	借入者名	事業所所在地	借入年月日	借入金額	返済
月数	据置
月数	適用
利率	約　定
償還日	補助対象利払	
									期　　間	金　額	
１			年　月　日	円	月	月	％	日	～	円	
２			年　月　日	円	月	月	％	日	～	円	
３			年　月　日	円	月	月	％	日	～	円	
４			年　月　日	円	月	月	％	日	～	円	
５			年　月　日	円	月	月	％	日	～	円	
６			年　月　日	円	月	月	％	日	～	円	
７			年　月　日	円	月	月	％	日	～	円	
（備考）
　同一の借入者で、複数の融資案件がある場合は、融資毎に記入すること。
　本様式の内容を網羅するものであれば、電算処理等による様式での提出も可とする。