様式第１号（第４条関係）

（番　　　号）
年　　月　　日　

日吉津村長　様

（申請者）住　　　所
　　　　　金融機関名
　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

○○年度日吉津村新型コロナウイルス感染症対応利子補給事業補助金
交付申請書兼実績報告書

○○年度において、日吉津村新型コロナウイルス感染症対応利子補給事業を実施したので、日吉津村補助金等交付規則第５条の規定により、下記のとおり交付申請するとともに、同規則第18条の規定により、実績を報告します。

記

補助事業等の名称	日吉津村新型コロナウイルス感染症対応利子補給事業補助金	
交付申請	算定基準額	交付申請額	
	円	円	
実績	算定基準額	交付決定額	
	円	円	
添付書類	１　補助金調書（様式第２号）
２　補助対象借入者一覧表