様式第１号（第４条関係）
日吉津村食品等配達サービス手数料支援事業助成金交付申請（請求）書
令和　　　年　　　月　　　日　　
日吉津村長　様
申請（請求）者　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

食料品等配達サービスを利用したので、日吉津村食品等配達サービス手数料支援事業実施要綱第４条の規定により次のとおり申請（請求）します。

１　世帯の状況
氏　　名	年　齢	氏　名	年　齢	

				

２　配達利用日　
	配達利用日	助成額（A）		配達利用日	助成額（A）	
１	　　　   月　　日	　　	６	　　　   月　　日		
２	月　　日		７	月　　日		
３	月　　日		８	月　　日		
４	月　　日		９	月　　日		
５	月　　日		10	月　　日		
交付申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（助成額（A）の合計額）	
※　同意確認
□助成に必要な住民登録状況等に関して、公簿あるいは実態調査等で確認をされることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　申請者氏名　　　　　　　　　　　　印
※　添付書類　　領収書等（氏名、配達利用日、配達商品名・配達手数料の記載のあるもの）
通帳の写し（村に申請者の口座登録のない場合）
※　注意事項　　申請（請求）額の上限は1世帯当たり、５，０００円とします。申請（請求）は、令和３年３月１０日までに行ってください。
※　事務処理欄
日吉津村食品等配達サービス手数料支援事業実施要項第５条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
交付金額	
　　　　　　　　円	
村長	課長	合議	主査